Aborto seguro: las desventajas del legrado versus las ventajas de la AMEU
En esta nota compartimos las voces de las médicas Gabriela Luchetti y Nadya Scherbovsky, y del médico Damián Levy, quienes explican por qué no se recomienda el legrado uterino para un aborto seguro. En contraposición, señalan las ventajas de la aspiración manual endouterina.
A continuación, información y opiniones sobre un tema con el cual es necesario insistir y seguir haciendo pedagogía, para mejorar la calidad de los abortos.
Por Laura Rosso y Ruth Zurbriggen
¿Por qué el legrado uterino no se aconseja para un aborto seguro?
Damián Levy, es médico gineco-obstetra, miembro de REDAAS (Red de Acceso al Aborto Seguro Argentina) y fundador de CIGESAR. Da cuenta de la “formación de un relato” y dice que a los y las profesionales de la salud (específicamente médicos y médicas) los y las forman con el relato donde el juramento hipocrático ‘prohibe el aborto’ pero nada dicen sobre quién, cómo y en qué contexto sociocultural se transcribió el texto del griego al latín primero, luego al inglés y finalmente al español. “Hace tiempo -cuenta Damián- se sabe que lo que dijo Hipócrates fue ‘se prohibirá brindar pesarios dañinos para realizar abortos’, poniendo el foco en la prevención de la mortalidad materna por aborto inseguro y no en el propio aborto como situación de vida de las personas”. Va más allá y agrega: “Creer ese relato repetido una y mil veces por la universidad nos llevó muchos años de desinformación. Creer en un relato nos implica no cuestionarlo y si así lo hacemos corremos el riesgo del estigma y el maltrato”.
En esta línea de pensamiento, Levy se remonta a la década de 1970, cuando el médico psiquiatra norteamericano Karmann inició un viaje por Asia de posguerra tratando a las mujeres violadas por soldados, y garantizando abortos por medio de una jeringa y cánula plástica que no requería electricidad ni espacio físico como un quirófano. Y era de fácil utilización. “Estoy hablando de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU)”, y subraya que Karmann fue “estigmatizado, enjuiciado y apresado por realizar esta práctica en sus años venideros”.
Iniciado el siglo XXI, llegó a nuestro país la técnica de AMEU como práctica para el tratamiento de hemorragia postaborto y hemorragia uterina. “Así comenzaban las capacitaciones en AMEU en las maternidades del país con algunas experiencia mundiales y latinoamericanas, donde leían los beneficios de esta práctica en contraposición del legrado con curetaje (raspado), que se realiza con una pinza cortante que se introduce en la cavidad uterina y extrae material de la misma. Un tratamiento clásico en ginecología y obstetricia, y para el cual se necesita un quirófano y anestesia general”.
En los años 2011/2012 la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) instan a todo el mundo a reemplazar el legrado por AMEU, poniendo el énfasis en las capacitaciones y el compromiso por parte de los estados de la adquisición de los insumos necesarios ya que las ventajas de la AMEU son superiores al legrado.
Gabriela Luchetti, médica gineco-obstetra y docente en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional del Comahue, trabajó durante treinta años en el servicio de ginecología del Hospital Regional Castron Rendón, de Neuquén. El uso de AMEU para la resolución del aborto incompleto fue parte de su proyecto en el servicio para el mejoramiento de la atención del postaborto. La dirección del hospital decidió apoyar el proyecto y, en 2006, compraron los aspiradores. “La AMEU junto al trato digno y de derechos, y la anticoncepción postaborto eran los pilares para mejorar la calidad de la atención postaborto”, recuerda.
A la pregunta con la que iniciamos la nota, responde: “Cuando se evalúa una tecnología está bien tener con qué compararla y en este caso comparamos dos tecnologías: legrado y AMEU.
Lo primero que se evalúa es la efectividad y la seguridad. La efectividad es la posibilidad de resolver lo que se busca resolver con esa tecnología y la seguridad se evalúa en el nivel de complicaciones. La eficacia de los dos métodos es comparable, es decir que ambos resuelven bien el problema de los restos o de evacuar un útero para un aborto inducido. Y es lógico que así sea.
Con respecto a la seguridad, ahí está la diferencia, en el nivel de complicaciones. El aspirado tiene menor nivel de complicaciones en cuanto al sangrado y a la perforación por sobre todas las cosas. Después hay un sinnúmero de ventajas más que se llaman ventajas operacionales y que tienen que ver con, por ejemplo, la menor necesidad de instrumental, la posibilidad de hacer el aspirado con anestesia local -sin usar anestesia general- y la menor necesidad de dilatación del cuello uterino.
La aspiración manual endouterina se puede hacer en ámbitos de atención primaria de la salud mientras que para el legrado se requiere un quirófano y un anestesista, y eso influye muchísimo sobre los costos. Hay además otra gran ventaja como es la satisfacción de las mujeres con uno y otro procedimiento y con la producción de dolor con uno y otro procedimiento. El legrado es doloroso y no debe hacerse nunca sin anestesia o sin una sedación profunda. Como la AMEU se puede realizar con anestesia local, no necesita anestesista, otra de las ventajas operacionales es la rapidez, porque la persona que hace el procedimiento no depende de nadie y puede decidir el horario. Eso hace que sea mucho más accesible”.
Nadya Scherbovsky es médica general y de familia. Integra la Cooperativa de Trabajo de Salud Integral, y el equipo de fortalecimiento de acceso a la IVE-ILE de Córdoba. En su explicación habla del legrado como un método obsoleto. “El legrado o la dilatación y curetaje, es un método que ha quedado en desuso o debería quedar en desuso: se lo considera como un método obsoleto. En la Guía de Aborto sin riesgo de la OMS, del año 2012, ya se recomendaba reemplazarlo por la técnica de la AMEU porque no se lo consideraba una técnica de aborto seguro. Y esto tiene que ver con que en general el legrado se hace bajo anestesia general o sedación profunda, con un instrumento que es la cureta que tiene filo y es metálica. No es lo que se recomienda para pensar en un proceso de aborto seguro. Lo que también se dice en esa guía -que ya tiene 13 años- es que tampoco debería de ser complementaria con la AMEU, es decir, hacer una AMEU y además después repasar con la cureta porque no nos garantiza ni que sea efectiva ni que sea segura.
La aspiración eléctrica o manual endouterina tiene una efectividad entre el 98 y el 99 por ciento, parte de la técnica segura y de calidad incluye revisar los tejidos que se extraen para asegurarnos que el proceso del aborto ha sido completo.
La AMEU es una técnica que la puede hacer cualquier personal capacitado. En la Argentina quizás está limitado a algunas profesiones. Sin embargo, en la guía de la OMS que habla de cuáles son los alcances que tienen los profesionales para realizar las prácticas, lo habilita a otras profesiones, no necesariamente al área de la medicina. En cambio, la dilatación y curetaje -el legrado-, está pensado para que sí o sí haya una persona que sea ginecóloga y un anestesista, porque se realiza en un quirófano. La AMEU se puede hacer en un consultorio común. Es una técnica ambulatoria a diferencia del legrado que, en general, puede tener una estancia más larga en la institución, por lo cual va asociado a mayores costos.
En la AMEU todo el instrumental que se utiliza y entra a la cavidad del útero -las cánulas- es de plástico. En el legrado lo que ingresa es una cureta metálica cortante, lo cual puede generar mayores riesgos, como por ejemplo la perforación uterina o cicatrices que se llaman sinequias, que quedan en el útero y puede traer posteriores complicaciones.
En el legrado se hace una dilatación mayor y es mínima cuando pensamos en la técnica de la AMEU, la anestesia se llama paracervical, es alrededor del cuello del útero, o sea local, y obviamente se complementa con analgesia, como el ibuprofeno en primera instancia, a diferencia de la dilatación y curetaje, que sí se necesita una anestesia mayor y una sedación profunda. Cuando pensamos en el sangrado, la aspiración es una técnica que genera muchísimo menos sangrado respecto de la dilatación.
¿Por qué consideran que aún se sigue utilizando el legrado uterino si tiene tantas desventajas con respecto de la AMEU?
G. L.: Tengo una opinión negativa de las y los colegas que se resisten a adoptar nuevas tecnologías cuando hay evidencia sobre esa tecnología. Porque adoptan tecnologías que significan gastos enormes para el sistema de salud, como medicamentos o procedimientos diagnósticos carísimos, pero cuando se trata de adoptar una tecnología de bajísimo costo y complejidad, ahí ya no la quieren. Creo que la AMEU es vista como un instrumento para producir aborto, en tanto el legrado era un instrumento para evacuar el útero de una persona que ya se había hecho un aborto, o sea para el tratamiento del aborto incompleto. Eso lo vi bastante en los primeros tiempos cuando adoptamos la aspiración y fuimos, por ejemplo, al Hospital de la ciudad de Cipolletti (Río Negro) que había recibido los aspiradores y me dijeron: “Si querés te regalamos todos nuestros aspiradores porque no los vamos a usar”. “¿Cómo que no los van a usar? Si es bárbaro”, zafamos de los anestesistas, no vamos a depender de los anestesistas para tener que hacer legrado a las 3 de la mañana. Los vamos a hacer en el horario que le sea cómodo a la paciente o que sea más normal”, les decía yo. Entonces, creo que el aborto no solo está estigmatizado en la mentalidad de la sociedad sino también de la sociedad intrahospitalaria, intra-instituciones de salud.
N. S.: Es difícil pensar por qué se sigue haciendo una técnica con tantos fundamentos para dejar de utilizarla y que requiere además muchísima más complejidad que una técnica que es mejor, más segura, más sencilla, más barata y más accesible como es la aspiración. Quizás la aspiración eléctrica en Argentina no es tan conocida como la manual, que es la AMEU, que viene en reemplazo del legrado para todas las técnicas que se suele utilizar al legrado. O sea, para la técnica del aborto inicial, para la técnica del aborto incompleto, para el sangrado uterino, para la técnica de la biopsia de endometrio, para todas las técnicas que quizás antes usábamos el legrado, hoy se recomienda usar la aspiración eléctrica o manual, según las posibilidades que tenga cada institución o cada efector de salud. ¿Por qué alguien decide no utilizar una técnica tan beneficiosa? A veces tiene que ver con costumbres, con haber aprendido a hacer esa técnica y sentirse tranquila y segura en realizarla. También creo que hay algo de estatus, no es lo mismo decir, es algo muy chiquito, que se hace de modo sencillo, que lo puede hacer cualquier trabajador/a de la salud capacitado/a, como es la aspiración, a diferencia del legrado que, me parece, tiene otro estatus en el sentido de hegemonía médica, que una persona tenga que internarse en una institución con toda la vulnerabilidad que implica, tener anestesia y entrar a un quirófano con los riesgos y temores que eso puede generar. Entonces me parece que subjetivamente se sigue haciendo como para poder seguir con ese juego de poder y de diferencia social entre quien hace el procedimiento y quien recibe la atención en salud.
D.L.: Estadísticamente el uso de la AMEU no superó el 30% de las prácticas de IVE en el país. Ahí volvemos a la creencia de ciertos relatos: ‘Es plástico y se rompe más fácil’, ‘No saca todo el material del útero’, ‘Es inseguro’, ‘Al ser una técnica nueva, no sé usarlo, a mí dejame con el legrado’, ‘El cuello está dilatado y no aspira’, ‘No confío en este aparato de plástico’, ‘En un caso se complicó y no lo use más’”. Estas y otras respuestas le fueron dando en las diferentes capacitaciones que llevó a cabo por el país con respecto al uso de AMEU.
Para cerrar, Damián agrega que desde la Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, a partir de la sanción de la Ley 27.610 y hasta diciembre de 2023, “se iniciaron una serie de capacitaciones en formato escrito, presentaciones virtuales y presenciales para personal sanitario en todo el país. Se brindó información e insumos para llevar a cabo el reemplazo del legrado por AMEU, porque ahora sí como decía Hipócrates actualizado, tenemos que brindar la mejor evidencia científica actualizada para garantizar abortos seguros para toda persona que lo necesite en nuestros sistemas de salud. Hicimos mucho pero falta mucho por recorrer”.
